Op. Dr. Kübra Bağcı Kliniği, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“Kanun”) 11. maddesinde belirtilen ve veri sahiplerine tanınan haklarınızın bulunduğunu belirtmek isteriz. Kanun’un 13. maddesi gereğince veri sorumlusu konumundaki Kliniğimiz, kişisel verilerin işlenme şartları, veri güvenliği ve imha usul ve esaslarına dair internet sitesinde www.drkubrabagci.com Kişisel Verilerin Korunması Hakkında Aydınlatma Metnini yayımlamıştır.
Veri sahibi ilgili kişi olarak, Kanun’un 13. maddesi ile Veri Sorumlusuna Başvuru Usul ve Esasları Hakkında Tebliğ’in 5. maddesi kapsamında kişisel verilerle ilgili taleplerinizi işbu Veri Sahibi Başvuru Formu (“Başvuru Formu”)’nu kullanarak tarafımıza gönderebilirsiniz.
VERİ SAHİBİ İLGİLİ KİŞİ HAKLARI
Veri sahibi olarak Kanun’un size tanıdığı haklar aşağıdaki gibi olup, işbu Başvuru Formunda gösterilen başvuru yolunu kullanarak taleplerinizi yazılı biçimde ve Türkçe olarak tarafımıza iletebilirsiniz.
Başvuru Formu ile aşağıdaki taleplerde bulunabilirsiniz:
BAŞVURU YOLU
Kanun’un 11. ve 13. maddesi uyarınca veri sorumlusu sıfatını taşıyan Kliniğimizde yapılacak olan başvurular , www.drkubrabagci.com adresindeki işbu formun çıktısı alınarak:
veya
Başvuru Sahibi | |
Ad | |
Soyadı | |
T.C. Kimlik Numarası | |
Başvuru Sahibi Yabancı ise Pasaport Numarası | |
Yerleşim Yeri/İş Yeri Adresi | |
Telefon ve Faks Numarası | |
Elektronik Posta Adresi |
☐ Hasta | ☐ Hasta yakını |
☐ Ziyaretçi | ☐ Tedarikçi |
☐ Eski Çalışan Çalışılan Yıllar: | ☐ İş Başvurusunda Bulunan/Özgeçmiş Paylaşan Kişi Tarih: |
☐ Üçüncü Kişi Firma Çalışanı Çalışılan firma ve pozisyon bilgisi: | ☐ Diğer: |
Kliniğimiz nezdinde iletişim kurmuş olduğunuz birim: Konu: |
Lütfen başvurunuza ilişkin talebinizi yazınız.
EKLER (Varsa başvurunuza ilişkin ek belgeleri aşağıda listeleyiniz)
Lütfen yapmış olduğunuz başvuruya hangi yolla cevap verileceğini seçiniz.
☐ Yerleşim yeri/iş yeri adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elektronik posta adresime gönderilmesini istiyorum.
☐ Elden teslim almak istiyorum (Vekâletname olmaksızın başkasına adına başvuru cevabı verilmemektedir. Elden teslimlerde kanuni cevap süresi içerisinde Klinikten teslim alınması gerekmektedir. Aksi takdirde sorumluluk kabul edilmeyecektir.).
Yaptığınız başvuru ile ilgili, Kliniğimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizin tespit edilmesi, başvurunuza doğru ve eksiksiz biçimde cevap verilebilmesi adına ek belge talep etme hakkımızın saklı olduğunu bildiririz. Vermiş olduğunuz bilgilerin yanlış, eksik olması veya güncel olmaması sebebiyle doğabilecek hatalardan ve zararlardan dolayı sorumluluk tarafımıza ait değildir.
Başvuran Kişi (Kişisel Veri Sahibi İlgili Kişi)
Ad Soyadı :
Başvuru Tarihi :
İmza :